PTSD - ny diagnos i ständig utveckling

Det var forskning om amerikanska soldaters reaktioner efter Vietnamkriget som bidrog till att PTSD 1980 blev en diagnos i det amerikanska psykiatriska diagnossystemet som kallas DSM. Systemet används även i Sverige. Främst för vårdens program för behandlingar, men även för forskning, förklarar Maria Bragesjö, psykolog, verksam vid det nya Kompetenscentrum för PTSD i Stockholm och forskare vid Karolinska institutet.
– Vi använder enkäter och självskattningar som bygger på DSM 5. Men sen när vi skriver journaler då kodar vi med ICD-systemet, som är WHO:s diagnossystem, säger Maria Bragesjö.

Systemen skiljer sig åt en del, enligt Maria Bragesjö. Hon berättar att Världshälsoorganisationen, WHO:s, system har färre kriterier än det amerikanska och är framtaget för att vara lätt att använda världen över och ge jämförbara data. Som medlemsland måste Sverige använda ICD-systemet.
– Systemen är inte hundra procent överlappande.

Vad betyder det att det finns två system?
– Det är klart att det är tokigt. Det vore mycket bättre om vi hade ett system och en definition.

Jag har pratat med psykologer som är förvånade över att det på 1177, Sveriges samlade informationsplats om vård och hälsa, står att långvarig mobbning kan vara en händelse som kan ge upphov till PTSD. Du har granskat den texten. Hur ser du på det?
– Mobbning uppfyller strikt sett inte kriterium A för PTSD enligt DSM-5, eftersom detta kriterium avser exponering för faktisk eller hotande död, allvarlig skada eller sexuellt våld. Typiska exempel är krig, tortyr, sexuella övergrepp, fysisk misshandel, svår barnmisshandel eller allvarliga olyckor.
– Samtidigt är verkligheten ibland mer komplex. Vissa personer som utsatts för långvarig och allvarlig mobbning beskriver att de upplevde ett starkt hot om att bli skadade eller att situationen innebar en reell fara. Då kan det finnas skäl att närmare bedöma om erfarenheten faktiskt har innefattat sådan exponering som motsvarar kriterium A. Det innebär att långvarig mobbning i vissa fall kan uppfylla det som krävs för kriterium A.

Det låter lite oklart. Spelar det här någon roll för patienterna?
– Egentligen tror jag att det har begränsad praktisk betydelse, eftersom behandlingen inte riktar sig mot själva traumat i sig, utan mot de symtom som personen upplever, säger Maria Bragesjö och tillägger:
– 1177 är dessutom en informationsplattform för allmänheten. Syftet är att göra information tillgänglig och uppmuntra människor att söka vård, vilket innebär att beskrivningarna ibland är bredare och mindre strikt diagnostiska. Det är inte heller där kliniker hämtar vägledning för att ställa diagnos.

Maria Bragesjö påpekar också att i tidigare versioner av det amerikanska diagnossystemet DSM fanns begreppet hot mot psykisk integritet. I senare versioner har kriterierna dock blivit mer restriktiva, med ett tydligare fokus på hot mot kroppen.

När WHO nu uppdaterar sitt system till ICD 11 kommer också en ny diagnos, komplex PTSD. Översättning pågår och den har ännu inte börjat användas i Sverige.
– För att få den ska man dels uppfylla alla kriterier för vanlig PTSD och dessutom fungera ännu sämre. Det kan vara personer som har råkat ut för oerhört svåra händelser som att de upplevt slaveri, folkmord eller långvarigt våld i hemmet. Det ser också ut att finnas en högre samsjuklighet. Det är en ny diagnos och forskningen kring behandlingen är begränsad, säger Sofie Bäärnhielm specialist i psykiatri och docent vid Karolinska institutet. Hon har både forskat om PTSD, arbetat med att föra ut kunskap om syndromet till vårdgivare och mött sjuka patienter.

Sofie Bäärnhielm Foto: Frida Johansson Metso

Varför behövdes det en ny diagnos?
– Man har sett kliniskt att det finns ett stort spann mellan patienter som kan ha, om jag uttrycker mig lite slarvigt, enklare PTSD-symptom, får behandling och hjälp och blir mycket bättre. Medan andra kan vara väldigt personlighetspåverkade, må otroligt mycket sämre och också vara svårare att hjälpa. Det finns en lång vetenskaplig diskussion där många har uttryckt att det behövs en komplettering av diagnosen.

Sofie Bäärnhielm tillägger att komplex PTSD inte finns i det amerikanska DSM-systemet.
– Det här speglar att det finns olika åsikter i forskarsamhället och en levande diskussion. Jag tror också att det kommer fler förändringar. Det speglar också att vetenskapssamhället har lite olika uppfattningar och syn, lite mer kring de här diagnoserna än en del andra.

Varför är det så, tror du?
– Det här är ett ganska nytt kunskapsfält, det är mycket vi ännu inte vet. När jag läste medicin så fanns inte diagnosen PTSD, säger Sofie Bäärnhielm.

Psykologen Maria Bragesjö är nu med och bygger upp ett nytt kompetenscenter för PTSD i Region Stockholm. Centret ska både utbilda vårdgivare, utvärdera behandlingsmetoder och ta emot patienter.
– Vi har sett att vården och bemötandet av patienterna har varit olika i regionen. Det finns kunskapsluckor hos kliniker. Både när det gäller screening och bedömning och behandling av PTSD.

Centret kommer också att ta emot de patienter som har svårast att bli friska.

Maria Bragesjö påpekar att flertalet som drabbats av ett trauma inte utvecklar PTSD och att sjukskrivning inte självklart är bra, särskilt inte om traumat har skett på arbetsplatsen.
– Undviker man platser eller situationer som påminner om traumat blir det en förstärkning i hjärnan av att det där är verkligen jättefarligt.

Maria Bragesjö förklarar att tillfrisknande handlar om att ta sig ur onda spiraler.
– En stor del av PTSD-behandling handlar om att man ber personen att utmana sig och ta tillbaka sitt liv. Då kan det vara bra att gå tillbaka till arbetsplatsen och sedan tillsammans med en behandlare prata om det.

Om personen däremot utsatts för mobbning eller liknande och de som mobbade finns kvar på arbetsplatsen blir läget annorlunda.
– Finns det däremot ett pågående hot på arbetsplatsen är det inte lämpligt att vara där.

Hur många som drabbas av PTSD i Sverige och hur stort ett eventuellt mörkertal är går förstås inte att fastställa. Men Sofie Bäärnhielm tror att det finns.
– När jag jobbade kliniskt mötte jag patienter som blev oroliga för den här typen av symptom och tänkte att de höll på att bli galna. I stället för att söka hjälp försökte de mörka symptomen. Många söker inte heller vård för de vet inte om att de kan få hjälp.

Hon tillägger:
– Många med PTSD har ofta en ganska hög samsjuklighet. De har både andra psykiatriska sjukdomstillstånd och även andra somatiska sjukdomstillstånd. Det gör att bland dem som söker hjälp så identifieras inte alltid att det även finns PTSD.

Enligt Sofie Bäärnhielm gjordes den senaste studien i Sverige i början av 2000-talet.

Vad tror du om antalet som drabbas framöver?
– Det handlar förstås om arbetsmiljö. Ingen ska behöva se sin kollega köras ihjäl eller dö på annat sätt. Så det gäller ju att arbeta med risker. Sen tänker jag på vad som händer i Mellanöstern nu. Det ökar förstås risken för utveckling av PTSD i befolkningen där, men även många anhöriga här kan påverkas.

Maria Bragesjö tillägger:
– Vi ser att PTSD-diagnoser ökar, men det är oklart hur mycket som beror på en verklig ökning och hur mycket som handlar om att vi har blivit bättre på att upptäcka tillståndet.